Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

    на участие
    ____________________________________________________________________

    Место проведения _______________________ Сроки проведения _____________

N п/п
ФИС код
Фамилия, имя
Год рожд.
Наимен. организ.
Город, субъект
Спорт разр.
Спортивная дисциплина
Допуск врача
1.
2.
3.
4.

    К соревнованиям допущено _______________ человек

    Врач (ФИО) _______________________

    Представитель команды (ФИО) _________________ Контакты
    (тел.) _____________

    Руководитель органа
    исполнительной власти
    субъекта Российской Федерации
    в области физической культуры
    и спорта ____________________________________
                                                     подпись
                                                     печать

    Руководитель региональной
    спортивной федерации (при ее наличии)     ___________________
                                                    подпись
                                                    печать