Приложение 1.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА
|
на участие в
|
по
|
||||
(наименование соревнования)
|
(вид спорта)
|
||||
(место проведения, сроки проведения)
|
|||||
от
|
|||||
(наименование организации, город, субъект РФ)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Спортивное звание
|
Группа инвалидности
|
N справки МСЭ (ВТЭ)
|
Ф.И.О. личного тренера
|
Адрес постоянного места жительства
|
Число, месяц, год
|
|||||||
Представитель команды
|
/
|
/
|
||
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|||
Контактная информация:
|
.
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
/
|
/
|
М.П.
|
|||
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
Председатель регионального отделения Всероссийской Федерации спорта слепых
|
/
|
/
|
М.П.
|
|||
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|