Приложение 1.

Приложение 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в
по
(наименование соревнования)
(вид спорта)
(место проведения, сроки проведения)
от
(наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Спортивное звание
Группа инвалидности
N справки МСЭ (ВТЭ)
Ф.И.О. личного тренера
Адрес постоянного места жительства
Число, месяц, год

Представитель команды
/
/
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)
Контактная информация:
.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
/
/
М.П.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)

Председатель регионального отделения Всероссийской Федерации спорта слепых
/
/
М.П.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)