Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ________________________________________________________________
                        (Субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к физкультурно-спортивной организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
________
/___________/
Всего в настоящей заявке
Допущено __________человек
М.П.
подпись
расшифровка подписи
(прописью)
Врач ______
/____________/
Руководитель региональной спортивной федерации
________
/___________/
подпись
расшифровка подписи
М.П.
подпись
расшифровка подписи
М.П.
медицинского учреждения
М.П.
врача
Представитель команды
________
/___________/
подпись
расшифровка подписи