Приложение

Приложение

           Заявка для участия в межрегиональных и всероссийских
       официальных спортивных соревнованиях по керлингу на 2019 год

Команда _________________________   Субъект РФ ____________________________
        (полное название команды)                (принадлежность команды
                                                      к субъекту РФ)
Организация ___________________________________
            (организация, выставляющая команду)
На участие ______________________________________________________
           (статус, название соревнования, спортивная дисциплина)

Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Спорт. разряд
Принадлежность к спортивной организации
Ф.И.О. личного тренера
Паспортные данные, адрес регистрации, телефон
Допуск врача
1
2
3
4
5

спортивные  дисциплины: "керлинг" - состав 5 человек, "керлинг - смешанный"
-  состав  4  человека,  "керлинг  - смешанные  пары"  - состав 2 человека,
"керлинг на колясках - смешанный" - состав 5 человек.

Тренер(ы) команды (ФИО): _________________________________

Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры
и спорта (или руководитель клуба):   _________  _____________________
                                     (подпись)  (расшифровка подписи)  М.П.
Руководитель региональной
спортивной федерации:     _________  _____________________
                          (подпись)  (расшифровка подписи)

Врач:                     _________  _____________________
                          (подпись)  (расшифровка подписи)