Приложение 1. Заявка на участие
Приложение N 1 
Заявка на участие
|
наименование соревнования
|
стартовый N
|
|
|
дата:
|
место проведения соревнования
|
датчик N
|
|
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
|
||||||||||||||||||
|
ЗАЯВИТЕЛЬ
|
СПОРТСМЕН
|
|||||||||||||||||
|
Наименование:
|
Фамилия:
|
|||||||||||||||||
|
Лицензия
|
N
|
Имя:
|
||||||||||||||||
|
ASN (выдавшая лицензию)
|
||||||||||||||||||
|
Субъект Федерации
|
число, месяц, год рождения
|
спорт. звание (разряд)
|
||||||||||||||||
|
Город
|
Лицензия Спортсмена
|
N
|
||||||||||||||||
|
ASN
|
||||||||||||||||||
|
тел.
|
(
|
)
|
... ... ... ... ... ... ... ...
|
Водительское удостоверение
|
||||||||||||||
|
e-mail:
|
Субъект Федерации
|
|||||||||||||||||
|
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
(в соответствии с доверенностью юр. лица)
|
||||||||||||||||||
|
Город
|
||||||||||||||||||
|
фамилия, имя
|
||||||||||||||||||
|
контактный телефон:
|
моб. телефон:
|
|||||||||||||||||
|
e-mail:
|
||||||||||||||||||
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка.
Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
|
||||||||||||||||||
|
Подпись заявителя:
|
Подпись Спортсмена:
|
|||||||||||||||||
|
"
|
"
|
20
|
г.
|
"
|
"
|
20
|
г.
|
|||||||||||
|
АВТОМОБИЛЬ
|
||||||||||||||||||
|
N спортивного технического паспорта:
|
||||||||||||||||||
|
Марка:
|
Группа/класс:
|
|||||||||||||||||
|
Модель:
|
||||||||||||||||||
|
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
||||||||||||||||||
|
Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видео- материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта..
Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
|
||||||||||||||||||
|
3
|
||||||||||||||||||
|
Подпись представителя:
|
Подпись Спортсмена:
|
|||||||||||||||||
|
Секретарь
|
/
|
"__" __________ 201__ г.
|
||
|
(фамилия)
|
(должность)
|
|||
Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):
|
дисциплина
|
стартовый N
|
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
|
|||
|
Дата
|
Должность
|
Фамилия И.О.
|
Подпись
|
||
|
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
|
Главный секретарь
|
||||
|
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
|
Технический комиссар
|
||||
|
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
|
Главный врач
|
||||
|
КСК
|
Председатель КСК
|
||||
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
|||||||||||
|
(подпись)
|
(фамилия) М.П.
|
||||||||||
|
Руководитель региональной спортивной федерации
|
|||||||||||
|
(подпись)
|
(фамилия) М.П.
|
||||||||||
|
Врач:
|
допущено _____ чел.
|
||||||||||
|
(подпись)
|
(фамилия) М.П.
|
||||||||||
