Приложение 1.

Приложение N 1

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в соревнованиях
(название соревнований, согласно Положению о соревнованиях)

________________________ 20__ г.
_____________________________
(сроки проведения, согласно ЕКП)
(место проведения согласно ЕКП)

от __________________________________________________________________
(субъект РФ)

N
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
Дата рождения
(дд.мм.гггг)
Возраст
(по состоянию на 31 декабря т.г.)
Спортивная квалификация (разряд/звание)
Спортивная дисциплина
Тренер(ы) ФИО (полностью)
Виза врача

Всего допущено к
участию в соревнованиях
__________
спортсменов
________
/____________/
(печать и подпись медицинской организации)
(прописью)
(подпись)
(фамилия и инициалы врача)
Представителем назначается:
(ФИО)

Руководитель региональной спортивной федерации
_____________
/___________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта
_____________
/___________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П.
"__" ______________ 20__ г.