Приложение 3.

Приложение 3
к положению о межрегиональных
и всероссийских спортивных
соревнованиях по спорту лиц
с интеллектуальными нарушениями
на 2023 год

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие в
по
(наименование соревнования)
(спортивная дисциплина)
(место проведения, сроки проведения)
от
(наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Адрес постоянного места жительства
Спортивный разряд
Психологическое тестирование (дата прохождения)
Справка МСЭ, N (при наличии)
Шифр диагноза
Допуск врача
Подпись и печать врача
Число
Месяц
Год

Тренер команды
/
/
(подпись)
(фамилия, имя, отчество полностью)

Всего допущено человек
Врач
/
/
МП
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
/
/
МП
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель регионального отделения Общероссийской общественной организации "Всероссийская федерация спорта лиц с интеллектуальными нарушениями"
/
/
МП
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)