Приложение 3.

Приложение N 3

                                         ЗАЯВКА

    на участие в __________________________________________________________
    от ____________________________________________________________________
                                наименование организации

N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Спорт. звание,
разряд
Организация
ДСО, ведомство
ФИО тренера
Допуск врача
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

    Руководитель органа исполнительной власти
    субъекта Российской Федерации в области
    физической культуры и спорта _______________/_______________/
                                                      Подпись
    Руководитель региональной
    спортивной федерации _______________/_______________/
                                               Подпись
    Участники в __________ количестве _____ человек прошли медосмотр
    и к спортивным соревнованиям допущены      Врач __________/__________/
                                                                 Подпись
                                                         М.П.
    Тренер _______________/_______________/
                                Подпись
    Контактные данные представителя команды
    (ФИО, телефон): __________________________ тел.: ______________________