Приложение 3.
Приложение 3
к положению о межрегиональных
и всероссийских спортивных
соревнованиях по спорту лиц
с интеллектуальными нарушениями
на 2017 год 
ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие в _____________________________ по _______________________
(наименование соревнования) (спортивная дисциплина)
_____________________________________________________________________
(место проведения, сроки проведения)
от __________________________________________________________________
(наименование организации, город, субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Адрес постоянного места жительства
|
Спортивный разряд
|
Психологическое тестирование (дата прохождения)
|
Справка МСЭ, N (при наличии)
|
Шифр диагноза
|
Допуск врача
|
Подпись и печать врача
|
||
|
Число
|
Месяц
|
Год
|
|||||||||
Тренер команды _______________/______________________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество полностью)
Всего допущено человек ____ Врач _________/____________________________/МП
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры
и спорта __________/____________________________/МП
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
Руководитель региональной спортивной федерации
"Всероссийской федерации спорта лиц
с интеллектуальными нарушениями" __________/__________________________/
МП (подпись) (фамилия, имя, отчество)
