Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ________________________________________________________________
                            (Субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к физкультурно-спортивной организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

                                          Всего в настоящей заявке
Подпись руководителя
органа исполнительной                     Допущено ________________ человек
власти субъекта                                       (прописью)
Российской Федерации
в области физической                      Подпись врача ______/___________/
культуры и спорта    _______/___________/              подпись расшифровка
           М.П.      подпись расшифровка                         подписи
                               подписи
Подпись руководителя                             М.П.             М.П.
региональной                                 медицинского         врача
спортивной федерации _______/___________/     учреждения
                     подпись расшифровка
                               подписи