Приложение 1.
ЗАЯВКА на участие в ______________________________________________________________ (наименование соревнования с указанием даты и места проведения) от команды ________________________________________________________________ (Субъект Российской Федерации)
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к физкультурно-спортивной организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
5
|
|||||
6
|
|||||
7
|
|||||
8
|
Всего в настоящей заявке Подпись руководителя органа исполнительной Допущено ________________ человек власти субъекта (прописью) Российской Федерации в области физической Подпись врача ______/___________/ культуры и спорта _______/___________/ подпись расшифровка М.П. подпись расшифровка подписи подписи Подпись руководителя М.П. М.П. региональной медицинского врача спортивной федерации _______/___________/ учреждения подпись расшифровка подписи