Приложение 1.

Приложение N 1

        Заявка команды ____________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации)
        На участие в ______________________________________________
                         (чемпионате России, первенстве России,
                              всероссийских соревнованиях)
        В возрастной группе _______________________________________
                            (место и сроки проведения соревнования)

N п/п
Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)
Дата рождения (день, месяц, год)
Спортивный разряд, звание
Вид программы (дисциплина)
Какую организацию представляет
Фамилия, имя, отчество личного тренера
Допуск спортсмена к участию в соревнованиях
(подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3

Ф.И.О. спортивного врача
Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта
Всего допущено
человек
(наименование организации)
Подпись врача
(должность, Ф.И.О. руководителя)
(подпись и печать организации)
Печать медицинского учреждения, в котором спортсмены проходили диспансеризацию
Представитель спортивной команды субъекта РФ
(Ф.И.О.)
(подпись)
(телефон)
"__" _________ 20__ г.
Руководитель региональной спортивной федерации
(наименование организации)
(должность, Ф.И.О. руководителя)
(подпись и печать организации)