Приложение 1.
Заявка команды ____________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) На участие в ______________________________________________ (чемпионате России, первенстве России, всероссийских соревнованиях) В возрастной группе _______________________________________ (место и сроки проведения соревнования)
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)
|
Дата рождения (день, месяц, год)
|
Спортивный разряд, звание
|
Вид программы (дисциплина)
|
Какую организацию представляет
|
Фамилия, имя, отчество личного тренера
|
Допуск спортсмена к участию в соревнованиях
(подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
|
1
|
|||||||
2
|
|||||||
3
|
Ф.И.О. спортивного врача
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта
|
|||||||||||||
Всего допущено
|
человек
|
|||||||||||||
(наименование организации)
|
||||||||||||||
Подпись врача
|
||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. руководителя)
|
(подпись и печать организации)
|
|||||||||||||
Печать медицинского учреждения, в котором спортсмены проходили диспансеризацию
|
Представитель спортивной команды субъекта РФ
|
|||||||||||||
(Ф.И.О.)
|
(подпись)
|
(телефон)
|
||||||||||||
"__" _________ 20__ г.
|
||||||||||||||
Руководитель региональной спортивной федерации
|
||||||||||||||
(наименование организации)
|
||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. руководителя)
|
(подпись и печать организации)
|