Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

       на участие в _______________________________________
                    (наименование соревнования с указанием
                           даты и места проведения)
       от команды _________________________________________

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

         Всего в настоящей заявке допущено _______________ человек
                                             (прописью)

Подпись врача _______/____________________/
              подпись расшифровка подписи

                                                      М.П.             М.П.
                                                  медицинского        врача
                                                   учреждения

Подпись представителя команды _______/____________________/
                              подпись расшифровка подписи

Руководитель органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области физической
культуры и спорта             _______/____________________/
                              подпись расшифровка подписи
М.П.

Руководитель региональной
спортивной федерации          _______/____________________/
                              подпись расшифровка подписи

М.П.