Приложение 2.

Приложение N 2

УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа исполнительной власти
в области физической культуры и спорта
_______________________________ области
_________________________________________
"__" _________ 2018 г.
       М.П.

                                  ЗАЯВКА

От команды _______________
На участие в
Дата проведения:           место проведения:

N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Спортивный разряд (звание)
ФСО/ведомство
Весовая категория
Дисциплина/лучший соревновательный результат в данной весовой категории
Фамилия, имя, отчество тренера
Виза врача
6.
7.
8.
9.
10.

Всего допущено _____________ чел. Врач __________ (_________________)
                                                         М.П.

Представитель ____________ Тренер ___________ Судья ________________

Руководитель региональной спортивной федерации ______________________

                                                 М.П. (дата)