Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
                         (наименование соревнования с указанием
                                даты и места проведения)
от команды ________________________________________________________________
                            (Субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к физкультурно-спортивной организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

Подпись руководителя                           Всего в настоящей заявке
органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации
в области физической
культуры и спорта   _________/___________/   Допущено ___________  человек
        М.П.         подпись  расшифровка              (прописью)
                                подписи
Подпись руководителя                         Подпись _________/___________/
региональной                                 врача    подпись  расшифровка
спортивной федерации _________/___________/                      подписи
        М.П.          подпись  расшифровка
                                 подписи               М.П.         М.П.
                                                   медицинского    врача
Подпись представителя                               учреждения
команды              _________/___________/
                      подпись  расшифровка
                                 подписи