Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

Заявка на участие

наименование соревнования
стартовый N
дата:
место проведения соревнования
датчик N

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ
СПОРТСМЕН
Наименование:
Фамилия:
Лицензия
N
Имя:
ASN (выдавшая лицензию)
Субъект Федерации
число, месяц, год рождения
спорт. звание (разряд)
Город
Лицензия Спортсмена
N
ASN
тел. () ... ... ... ... ... ... ... ...
Водительское удостоверение
e-mail:
Субъект Федерации
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
(в соответствии с доверенностью юр. лица)
фамилия, имя
Город
контактный телефон:
моб. телефон:
e-mail:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка.
Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
Подпись заявителя:
Подпись Спортсмена:
"  "            201    г.
"  "            201    г.
АВТОМОБИЛЬ
N спортивного технического паспорта:
Марка:
Группа/класс:
Модель:
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видео- материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.
Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
Подпись представителя:
Подпись Спортсмена:

Секретарь ______________________/___________________ "__" __________201_ г.

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина
стартовый N
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
Дата
Должность
Фамилия И.О.
Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
Главный врач
КСК
Председатель КСК

Руководитель  органа  исполнительной власти субъекта Российский Федерации в
области физической культуры и спорта
                        ___________  ________________
                         (подпись)    (фамилия) М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации
                        ___________  ________________
                         (подпись)    (фамилия) М.П.

Врач:         допущено _____ чел.    ___________ ________________
                                      (подпись)   (фамилия) М.П.