Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВКИ

Приложение N 1

ФОРМА ЗАЯВКИ

N
Ф.И.О. Спортсмена (полностью)
Дата рождения (полностью)
Спорт. квалиф.
Тех-кая квалиф.
Вид программы
Федеральный округ
Область, край, республика
Город
ФСО (ведомство)
ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.
Ф.И.О. тренера (полностью)
Виза врача

    К соревнованию допущено _________ человек   Врач _________ (__________)
                                                        М.П.

    Представитель команды ____________(__________________)

    Руководитель органа исполнительной власти
    субъекта Российской Федерации
    в области физической культуры и спорта _____________ (________________)
                                                М.П.

    Руководитель региональной
    спортивной федерации                   _____________ (________________)
                                                М.П.

--------------------------------

<*> Заявки подаются в двух экземплярах (оригинал и копия).