Приложение 6.
Форма утверждена
Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н
Название медицинской организации, штамп Телефон, электронная почта Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии Реестровый номер заключения _______________________ Название спортивной команды _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Спортивная организация ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Количество спортсменов _________________________
N
п/п
|
Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)
|
Дата рождения
|
Реестровый номер спортсмена
|
Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия
|
допущен/не допущен
|
Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________ Ответственное лицо медицинской организации _________/___________________/ Подпись Фамилия, инициалы Печать организации