Приложение 6.

Приложение N 6

Форма утверждена

Приложение N 6

Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н

                  Название медицинской организации, штамп
                        Телефон, электронная почта

                          Медицинское заключение
            о допуске спортсменов спортивной команды к участию
                         в спортивном мероприятии

            Реестровый номер заключения _______________________

Название спортивной команды _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивная организация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество спортсменов _________________________

N
п/п
Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)
Дата рождения
Реестровый номер спортсмена
Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия
допущен/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Ответственное лицо медицинской организации _________/___________________/
                                            Подпись   Фамилия, инициалы

                            Печать организации