Приложение 2.

Приложение N 2

                                  ЗАЯВКА

На участие в спортивных соревнованиях __________________
Место проведения: ___________________________
Сроки проведения: ___________________________
Спортивная дисциплина: __________________
Представляемый субъект Российской Федерации: __________________
Название команды: ________________
ФИО капитана команды: ___________________

N
ФИО участника
Наличие полиса ОМС
Наличие страхования от несчастного случая
Виза врача
1
2
3
4

Капитан команды: _____________ /_________________/

К соревнованиям допущено ________ чел.
Врач соревнований __________   /____________/________
                   подпись           ФИО       дата     м. п.

Главный судья соревнований: __________   /____________/
                             подпись      ФИО     дата   м. п.

Руководитель органа исполнительной власти ________ /________/ _______
субъекта Российской Федерации              подпись    ФИО      дата    м. п
в области физической культуры и спорта

Руководитель региональной спортивной федерации _______ /_____/_____
                                               подпись   ФИО   дата   м.  п