Приложение 4. "Положение о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по хоккею на 2022 год. Номер-код вида спорта: 0030004611Я" (утв. Минспортом России 20.12.2021, Общероссийской общественной организацией "Федерация хоккея России") (ред. от 28.04.2022)

Форма утверждена 
Приложение N 4 




Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н

                  Название медицинской организации, штамп
                        Телефон, электронная почта

     Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды
                    к участию в спортивном мероприятии

           Реестровый номер заключения _________________________

Название спортивной команды _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивная организация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество спортсменов _______________________________










N
п/п


Фамилия Имя Отчество
(при наличии отчества)


Дата рождения


Реестровый номер спортсмена


Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия


допущен/
не допущен




































































Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Ответственное лицо медицинской организации ____________/__________________/
                                             Подпись    Фамилия, инициалы

                                 Печать организации