Приложение 1. ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

спортивная дисциплина
стартовый N
(наименование соревнования)

УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)
АВТОМОБИЛЬ
Наименование:
N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)
Группа/класс:
Адрес
Индекс
Страна
Модель:
Город
Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
ул.
Международная регистрация
Действующие КиТТ
дом
кв.
(код) телефон:
Согласие на размещение рекламы: да нет
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ
ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:
Фамилия:
Имя:
Имя:
Гражданство:
Гражданство:
число месяц год рождения
Спорт. звание (разряд)
число месяц год рождения
Спорт. звание (разряд)
Адрес
Индекс
Страна
Адрес
Индекс
Страна
Город
Город
ул.
ул.
дом
кв.
дом
кв.
(код) телефон:
(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:
Подпись:

Подтверждается, что  данные,  указанные  в  заявке, правильные и заявленный
автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ________________________________

Подпись заявителя _______________   _______________   _________________
                                       (фамилия)         (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина
стартовый N
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
Дата
Должность
Фамилия И.О.
Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
Главный врач
КСК
Председатель КСК

Руководитель  органа  исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
области физической культуры и спорта
                    _______________   ___________________
                       (подпись)         (фамилия)   М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации
                           _______________   ___________________
                              (подпись)         (фамилия)   М.П.

Врач: допущено _____ чел.
                           _______________   ___________________
                              (подпись)         (фамилия)   М.П.