|
Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н
|
|
|
|
Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
|
|
|
|
Медицинское заключение
о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях
(тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях),
мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов)
Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса
"Готов к труду и обороне" (ГТО)"
Реестровый номер заключения _________________________
|
|
|
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена)
|
|
|
Дата выдачи, название выдавшего органа
|
|
|
Название мероприятия
|
|
|
Вид спорта (при наличии)
|
|
|
Спортивная дисциплина (при наличии)
|
|
|
Этап спортивной подготовки (при наличии)
|
|
|
По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского обследования
|
|
ДОПУЩЕН
комиссией (вычеркнуть лишнее)
|
|
- к тренировочным мероприятиям
- к участию в спортивных соревнованиях
- к участию в физкультурных мероприятиях
- к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
|
|
Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА/НЕТ)
|
|
Описать:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи медицинского заключения
|
|
|
Медицинское заключение действительно до (указать дату)
|
|
|
Ответственное лицо медицинской организации
|
_________/
Подпись
|
________________/
Фамилия, инициалы
|
|
|
|
Печать медицинской организации
|
