Приложение 3.

Приложение 3

                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
                      (для спортсменов младше 16 лет)

на участие в ______________________________________________________________

Место проведения ____________________ Сроки проведения ____________________

от команды ________________________________________________________________
Руководитель команды __________________________ Контакты __________________
Сопровождающий команды ______________________ Контакты ____________________

N п/п
Фамилия, имя
Год рождения
Спорт. разряд
Субъект Российской Федерации, Город,
Участие в команде (да/нет)
Дисциплина
Группа для жеребьевки (не более 1 в группе)
Допуск врача
1.
2.
3.
4.

К соревнованиям допущено _______________ человек

Врач (ФИО) _______________________

Представитель команды (ФИО) ____________________

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в области
физической культуры и спорта              _________________________________
                                                  Подпись и печать

Руководитель региональной
спортивной федерации                      _________________________________
                                                  Подпись и печать