Приложение 2.

Приложение 2

                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

   на участие в _____________________________ по _______________________
                 (наименование соревнования)           (вид спорта)
   ____________________________________________________________________
                   (место проведения, сроки проведения)
   от _________________________________________________________________
               (наименование организации, город, субъект РФ)

N
п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Спортивное звание
Группа инвалидности
N справки МСЭ (ВТЭ)
ФИО.
личного тренера
Адрес постоянного места жительства
Подпись и печать врача
Число, месяц, год

Представитель команды _____________________ /___________________________/
                           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ___ Врач _________ /_________________________/ М.П.
                                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта __________ /__________________/ М.П.
                                       (подпись)     (фамилия, имя,
                                                       отчество)

Председатель регионального отделения
Федерации спорта слепых                __________ /__________________/ М.П.
                                       (подпись)     (фамилия, имя,
                                                       отчество)