Приложение 1.

Приложение 1

УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа исполнительной власти
в области физической культуры и спорта
_________________________ области
__________________ ______________________
"__" __________ 2022 г.
        М.П.

                          ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

От команды ___________________
На участие в
           -
Дата проведения:              место проведения:

N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Спортивный разряд (звание)
ФСО/ведомство
Весовая категория
Дисциплина/лучший соревновательный результат в данной весовой категории
Фамилия, имя, отчество тренера
Виза врача
1.
2.
3.
4.
5.

Руководитель региональной спортивной федерации _____________
                                                   М.П.