Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

    на участие в ______________________________________________________
                      (наименование соревнования с указанием даты
                                  и места проведения)
    от команды ________________________________________________________
                            (субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя                          Всего в настоящей заявке
органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации
в области физической                          Допущено __________ человек
культуры и спорта       _______/___________/           (прописью)
       М.П.             подпись расшифровка
                                 подписи

Подпись руководителя                          Подпись
региональной спортивной                       врача    _______/___________/
федерации при наличии)  _______/___________/           подпись расшифровка
       М.П.             подпись расшифровка                     подписи
                                 подписи

Подпись представителя                                      М.П.        М.П.
команды                 _______/___________/           медицинского   врача
                        подпись расшифровка             учреждения
                                 подписи