Приложение 1. к положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по шашкам на 2019 год

Приложение 1
к положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по шашкам на 2019 год

                     ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

______________________________________________ ____________________________
    (организация)                               (наименование соревнований)
Проводимых в ____________________ __________________ следующих спортсменов:
              (место проведения)   (дата проведения)

N
ФИО
Дата рождения/
N страхового свидетельства
Спортивный разряд/Спортивное звание
Спортивная дисциплина
Домашний адрес с индексом
Данные паспорта/
свидетельства о рождении
Личный тренер
1
2
3
4

Представителем назначается: ___________________________________
                                           (ФИО)

___________________________________________________________________________
(Руководитель региональной          (подпись)         (Расшифровка подписи)
спортивной федерации шашек)

___________________________________________________________________________
(Руководитель органа исполнительной    (подпись)      (Расшифровка подписи)
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта)

              М.П.
    "__" __________ 2019 г.