Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ________________________________________________________________
                             (субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия Имя
Код ФВСР
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа                     Всего в настоящей заявке
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации                   Допущено __________ человек
в области физической                                     (прописью)
культуры и спорта          _______/___________/
                           подпись расшифровка
           М.П.                      подписи

Подпись руководителя
региональной спортивной                         Подпись
федерации (при наличии)  _______ /___________/  врача  _______/___________/
                         подпись  расшифровка          подпись расшифровка
           М.П.                     подписи                      подписи

Подпись представителя
команды                    _______/___________/       М.П.           М.П.
                           подпись расшифровка    медицинского      врача
                                     подписи       учреждения