Приложение 3.

Приложение 3

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
(для спортсменов младше 16 лет)

на участие в
Место проведения
Сроки проведения
от команды
Руководитель команды
Контакты
Сопровождающий команды
Контакты

N п/п
Фамилия, имя
Год рождения
Спорт. разряд
Субъект Российской Федерации, Город
Участие в команде
(да/нет)
Дисциплина
Группа для жеребьевки
(не более 1 в группе)
Допуск врача
1.
2.
3.
4.

К спортивным соревнованиям допущено
человек
Врач (ФИО)
Представитель команды (ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
Подпись и печать
Руководитель региональной спортивной федерации
Подпись и печать