Приложение 1.
Приложение N 1 
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________________
(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
__________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм /гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
Подпись руководителя Всего в настоящей заявке
органа исполнительной Допущено
____________________ человек
власти субъекта (прописью)
Российской Федерации Подпись врача
в области физической _______/___________________/
культуры и спорта _________ /__________/ подпись расшифровка
М.П. подпись расшифровка подписи
подписи
М.П.
Подпись руководителя М.П.
региональной медицинского учреждения врача
спортивной
федерации (при _________ /__________/
наличии) подпись расшифровка
подписи
М.П.
