Приложение 3.

Приложение 3

                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
                      (для спортсменов младше 16 лет)

на участие в ______________________________________________________________
Место проведения _____________________ Сроки проведения ___________________
от команды ________________________________________________________________
Руководитель команды __________________________ Контакты __________________
Сопровождающий команды _____________________ Контакты _____________________

N п/п
Фамилия, имя
Год рождения
Спорт. разряд
Субъект Российской Федерации, Город,
Участие в команде (да/нет)
Дисциплина
Группа для жеребьевки (не более 1 в группе)
Допуск врача
1.
2.
3.
4.

  К спортивным соревнованиям допущено ________________ человек
  Врач (ФИО) __________________________
  Представитель команды (ФИО) ____________________

Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации
в области физической культуры и спорта ____________________________________
                                                Подпись и печать
Руководитель региональной
спортивной федерации ______________________________________________________
                                        Подпись и печать