Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
                         (наименование соревнования с указанием
                                даты и места проведения)
от команды ________________________________________________________________
                            (субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя                           Всего в настоящей заявке
органа исполнительной
власти субъекта                                Допущено ___________ человек
Российской Федерации                                    (прописью)
в области физической
культуры и спорта     _________/___________/   Подпись
        М.П.           подпись  расшифровка    врача   _______/___________/
                                 подписи               подпись расшифровка
                                                                подписи

Подпись руководителя
региональной                                          М.П.         М.П.
спортивной федерации                              медицинского    врача
(при наличии)         _________/___________/       учреждения
        М.П.           подпись  расшифровка
                                 подписи

Подпись представителя
команды               _________/___________/
                       подпись  расшифровка
                                 подписи