Приложение 1.
ЗАЯВКА на участие в ______________________________________________________________ (наименование соревнования с указанием даты и места проведения) от команды ________________________________________________________________ (субъект Российской Федерации)
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
5
|
|||||
6
|
|||||
7
|
|||||
8
|
|||||
9
|
|||||
10
|
Подпись руководителя Всего в настоящей заявке органа исполнительной власти субъекта Допущено ___________ человек Российской Федерации (прописью) в области физической культуры и спорта _________/___________/ Подпись М.П. подпись расшифровка врача _______/___________/ подписи подпись расшифровка подписи Подпись руководителя региональной М.П. М.П. спортивной федерации медицинского врача (при наличии) _________/___________/ учреждения М.П. подпись расшифровка подписи Подпись представителя команды _________/___________/ подпись расшифровка подписи