Приложение 1.

Приложение N 1

Заявка команды ____________________________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в ______________________________________________________________
                      (чемпионате России, первенстве России,
                         всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе _______________________________________________________
                         (место и сроки проведения соревнования)

N п/п
Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)
Дата рождения (день, месяц, год)
Спортивный разряд, звание
Какую организацию представляет
Фамилия, имя, отчество личного тренера
Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4
5

Фамилия И.О. спортивного врача _______  Руководитель органа исполнительной
                                           власти субъекта РФ в области
                                           физической культуры и спорта
Всего допущено _________ человек       ____________________________________
                                            (наименование организации)
Подпись врача _____________          ____________________ _________________
                                     (должность, фамилия, (подпись и печать
                                      И.О. руководителя)    организации)
Печать медицинского учреждения,
в котором спортсмены проходили
диспансеризацию                            Фамилия, телефон и подпись лица,
                                                   подавшего заявку
                                           _____________ __________________
                                             (фамилия)       (телефон)
                                           _____________
                                             (подпись)   "__" _____ 20__ г.

Руководитель региональной спортивной федерации ____________________________
                                                (наименование организации)
                                     ____________________ _________________
                                     (должность, фамилия, (подпись и печать
                                      И.О. руководителя)     организации)