Приложение 1.

Приложение 1

                          ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

    на участие в _______________________________ по _______________________
                   (наименование соревнования)           (вид спорта)
    _______________________________________________________________________
                       (место проведения, сроки проведения)
    от ____________________________________________________________________
                  (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Спортивное звание
Группа инвалидности
N справки МСЭ (ВТЭ)
Ф.И.О. личного тренера
Адрес постоянного места жительства
Число, месяц, год

Представитель команды _____________________ /___________________________/
                     (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта __________ /__________________/ М.П.
                                       (подпись)     (фамилия, имя,
                                                       отчество)

Председатель регионального отделения
Всероссийского общества слепых
(председатель РО ФСС)       _______________ /________________________/ М.П.
                               (подпись)     (фамилия, имя, отчество)