Приложение 1. ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

спортивная
стартовый
дисциплина
N
(наименование соревнования)

УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)
АВТОМОБИЛЬ
Наименование:
N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)
Група/класс:
Адрес
Индекс
Страна
Модель:
Город
Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
ул.
Международная регистрация
Действующие КиТТ
дом
кв.
(код) телефон:
Согласие на размещение рекламы: да нет
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ
ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:
Фамилия:
Имя:
Имя:
Гражданство:
Гражданство:
число месяц год рождения
Спорт. звание (разряд)
число месяц год рождения
Спорт. звание (разряд)
Адрес
Индекс
Страна
Адрес
Индекс
Страна
Город
Город
ул.
ул.
дом
кв.
дом
кв.
(код) телефон:
(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:
Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ____________________________

Подпись заявителя _____________ ____________ _______________
                                 (фамилия)     (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина
стартовый N
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
Дата
Должность
Фамилия И.О.
Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
Главный врач

РЕШЕНИЕ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЮ (КСК):

___________________________________________________________________________

____________________   _______________   _________________
     (подпись)            (фамилия)         (должность)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

____________________   _____________________
     (подпись)            (фамилия)     М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

____________________   _____________________
     (подпись)            (фамилия)     М.П.

Врач: допущено _____ чел. ___________________   _____________________
                              (подпись)           (фамилия)     М.П.