Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

На участие в ___________________________ от _______________________________
              наименование соревнований        наименование организации

N
Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)
Дата рождения (полностью)
Весовая категория
Спортивный разряд, звание
Субъект Российской Федерации, город
Физкультурно-спортивное объединение, ведомство
Спортивная дисциплина
Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)
Виза врача

Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта        Подпись          Фамилия И.О.
                                                               ------------

Руководитель региональной
спортивной федерации                          Подпись          Фамилия И.О.
                                                               ------------

Представитель команды                         Подпись          Фамилия И.О.
                                                               ------------

Врач       Допущено _____ чел.                Подпись          Фамилия И.О.
                                                               ------------

"__" ____________ 2019 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.