Приложение 1.
Приложение N 1 
_________________________________________________________
(полное наименование общероссийской спортивной федерации)
Из: ____________
(субъект РФ)
ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N __)
на участие в ______________________________________
(наименование спортивного мероприятия)
Место проведения: ___________ Даты: __.__. - __.__.2017 г.
(город)
от: ________________________________________________
(полное наименование федерации/союза/ассоциации)
Адрес: ______; тел.: () --, () --; e-mail: ___
(почтовый индекс и адрес; код и городской телефон,
код и мобильный телефон; e-mail)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Возрастная группа
|
Вид программы,
Класс мотоциклов
|
Разряд, звание
|
Фамилия, и.о. личного тренера
|
Отметка, подпись, печать врача ВФД
|
К соревнованиям допущено _____________________ спортсменов.
(количество прописью)
Врач ВФД ______________________________________ Дата: _____________ 2017 г.
(подпись, печать ВФД, фамилия, и.о.)
Официальный представитель
команды _________________________ () Дата: _____________ 2017 г.
(подпись) (и.о., фамилия)
Судьи: ____________________________________
(фамилии, и.о., судейские категории)
Руководитель региональной
спортивной федерации _________________________________ () Дата: ___ 2017 г.
(подпись, печать) (и.о., фамилия)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│"СОГЛАСОВАНО" │
│Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС │
│_________________________________ () Дата: _____________ 2017 г.│
│(подпись, печать) (и.о., фамилия) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Клуб (Команда): ___________________________________________________________________________ Город (край/область/регион): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
Ф.И.О. Спортсмена
|
Класс
|
Ст. N
|
Подпись спортсмена
|
Тренер (преподаватель): _____________________ (___________________________)
подпись фамилия, инициалы
Главный секретарь: ________________________________________________________
подпись
Фамилия, инициалы, категория, город, номер лицензии
___________________________________________________________________________
Подпись и печать Руководителя органа исполнительной власти субъекта РФ
в области ФКиС (прописать полное наименование должности и ФИО)
Подпись и печать Руководителя мотоциклетной федерации субъекта РФ
(прописать полное наименование должности и ФИО)
