Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

    на участие в _____________________________________________________
                     (наименование соревнования с указанием  даты
                                  и места проведения)
    от команды _______________________________________________________

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

         Всего в настоящей заявке допущено _______________ человек
                                             (прописью)

Подпись врача _________________/________________________/
                                  расшифровка подписи

                                                      М.П.             М.П.
                                            медицинского учреждения   врача

Подпись представителя команды _________/______________________/
                                         расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в области
физической культуры и спорта             ____________/____________________/
                                            подпись   расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации ___________/_______________/
                                                 подпись     расшифровка
                                                               подписи