Приложение 1.
Приложение N 1 
|
ЗАЯВКА
|
||
|
на участие в
|
||
|
(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
|
||
|
(субъект Российской Федерации)
|
||
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
|
Подпись руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
/
|
/
|
Всего в настоящей заявке
|
||||||||
|
М.П.
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
Допущено
|
человек
|
|||||||
|
Подпись руководителя
региональной спортивной федерации (при наличии)
|
/
|
/
|
(прописью)
|
||||||||
|
М.П.
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
Подпись врача
|
||||||||
|
/
|
/
|
||||||||||
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
||||||||||
|
М.П.
медицинского учреждения
|
М.П.
врача
|
||||||||||
