Приложение 1. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2023 год

Приложение 1
к Положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2023 год

                                  ЗАЯВКА

    на участие в __________________________________________________________
                      (наименование мероприятия)
                 __________________________________________________________
                      (место проведения)
              от __________________________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Вес/дисциплина
ЗМС
(да/нет)
Спорт. звание/разряд
Адрес постоянного места жительства
Физкультурно-спортивное общество
Паспортные данные
N справки МСЭ (ВТЭК)
Ф.И.О. личного тренера
Подпись и печать врача

                    Старший тренер __________ /______________________/
                                   (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

 Всего допущено человек: ____ Врач __________ /______________________/
                                   (подпись)  (фамилия, имя, отчество) М.П.

 Руководитель органа исполнительной
 власти субъекта
 Российской Федерации в области
 физической культуры и спорта      __________ /______________________/
                                   (подпись)  (фамилия, имя, отчество) М.П.

 Руководитель спортивной федерации спорта глухих
 (при наличии таковой в субъекте
 Российской Федерации)             __________ /______________________/
                                   (подпись)  (фамилия, имя, отчество) М.П.