Приложение 1.

Приложение N 1

         (полное наименование общероссийской спортивной федерации)

Из:
    (субъект РФ)

                      ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N __)
                               на участие в
                  (наименование спортивного мероприятия)

Место проведения:                              Даты: __.__. - __.__.201_ г.
                 (город)

                                    от:
             (полное наименование федерации/союза/ассоциации)

                   Адрес: ; тел.: () --, () --; e-mail:
            (почтовый индекс и адрес; код и городской телефон,
                     код и мобильный телефон; e-mail)

N N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Возрастная группа
Вид программы, Класс мотоциклов
Разряд, звание
Фамилия, и.о. личного тренера
Отметка, подпись, печать врача

К соревнованиям допущено _____________________ спортсменов.
                         (количество прописью)

Врач ______________________________________ Дата: ............ 201_ г.
                                (подпись, печать ВФД, фамилия, и., о.)

Официальный представитель команды __________ () Дата: ............ 201_ г.
                                   (подпись)    (и., о., фамилия)

Судьи:
       (фамилии, и., о., судейские категории)

Руководитель региональной
спортивной федерации ______________________ () Дата: ............ 201_ г.
            (подпись, печать)      (и., о., фамилия)

    Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС
    _________________________()                   Дата..... ....... 201_ г.
        (подпись, печать)       (и., о., фамилия)