Приложение 5. "Положение о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по хоккею на 2023 год. Номер-код вида спорта: 0030004611Я" (утв. Минспортом России 02.12.2022, Общероссийской общественной организацией "Федерация хоккея России") (ред. от 01.11.2023)

Форма утверждена 
Приложение N 5 




Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н

                  Название медицинской организации, штамп
                        Телефон, электронная почта

                          Медицинское заключение
             о допуске к участию в физкультурных и спортивных
           мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных
             соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения
               нормативов испытаний (тестов) Всероссийского
                    физкультурно-спортивного комплекса
                     "Готов к труду и обороне" (ГТО)"

            Реестровый номер заключения ________________________

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ________________________
Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________
Название мероприятия ______________________________________________________
Вид спорта (при наличии) __________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________

    По   результатам   медицинского   осмотра,   углубленного  медицинского
обследования

                                  ДОПУЩЕН
                       комиссией (вычеркнуть лишнее)

    - к тренировочным мероприятиям
    - к участию в спортивных соревнованиях
    - к участию в физкультурных мероприятиях
    - к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА/НЕТ)
Описать: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________

Ответственное лицо медицинской организации _________/_____________________/
                                            Подпись    Фамилия, инициалы

                      Печать медицинской организации