Приложение 4. "Положение о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по хоккею на 2023 год. Номер-код вида спорта: 0030004611Я" (утв. Минспортом России 02.12.2022, Общероссийской общественной организацией "Федерация хоккея России") (ред. от 01.11.2023)

Форма утверждена 
Приложение N 4 




Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н

                  Название медицинской организации, штамп
                        Телефон, электронная почта

                          Медицинское заключение
            о допуске спортсменов спортивной команды к участию
                         в спортивном мероприятии

            Реестровый номер заключения _______________________

Название спортивной команды _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивная организация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество спортсменов _________________________










N п/п


Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)


Дата рождения


Реестровый номер спортсмена


Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия


допущен/не допущен




































































Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Ответственное лицо медицинской организации _________/___________________/
                                            Подпись   Фамилия, инициалы

                            Печать организации