Приложение 1.

Приложение N 1

                          ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

    На участие _________________________ от ___________________________
               Наименование соревнований    сборная команда субъекта РФ

N п/п
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
Дата рождения (полностью)
N паспорта
Место жительства (прописка по паспорту)
Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)
Виза врача

Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации           Подпись       Ф.И.О.
в области физической культуры и спорта
М.П.

Представитель команды                          Подпись       Ф.И.О.

М.П.

Врач     Допущено _____ чел.                   Подпись       Ф.И.О.

М.П.
медицинской организации

"__" ________ 20__ г.