Приложение 4. Форма 1

Приложение 4

Форма 1

                         АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИЙ

Место составления акта ____________________________________________________
                           владелец, Ф.И.О. физического представителя
___________________________________________________________________________
                    (юридического лица), почтовый адрес
___________________________________________________________________________
Составлен комиссией в составе:
представителя предприятия-поставщика (изготовителя) _______________________
___________________________________________________________________________
                             Ф.И.О., должность
представителя инспекции гостехнадзора _____________________________________
___________________________________________________________________________
                             Ф.И.О., должность
представителя владельца ___________________________________________________
                                        Ф.И.О., должность
на машину или оборудование ________________________________________________
                                наименование машины или оборудования
Марки ______________________________, дата ремонта _______________________,
дата  ввода  машины  или  оборудования  в  эксплуатацию  (после реализации,
ремонта)___________________________________
___________________________________________________________________________
Предприятие-поставщик (изготовитель, сервисная организация) _______________
___________________________________________________________________________
заводской номер ____________________, номер двигателя _____________________
машина наработала со времени ввода в эксплуатацию _________________________
часов (дней), при работе __________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             указать тип работ
___________________________________________________________________________
Неисправность машины или оборудования выразилась __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выявленные нарушения правил эксплуатации __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вывод комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате _________
___________________________________________________________________________
Для восстановления машины или  оборудования  необходимо заменить  следующие
агрегаты (узлы, детали) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
          наименование агрегатов (узлов, деталей), N по каталогу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу ___________
___________________________________________________________________________
следующие агрегаты (узлы и детали) ________________________________________
___________________________________________________________________________

Представитель предприятия-                         Представитель владельца
поставщика (изготовителя,
сервисной организации)
__________________________                         _______________________
         подпись                                           подпись
"__" _____________ 200_ г.                         "__" ___________ 200_ г

Представитель                                      Другие члены комиссии
инспекции гостехнадзора
_______________________                            _______________________
"__" __________ 200_ г.                            "__" __________ 200_ г.

Ремонтные    работы    по    восстановлению    машины    или   оборудования
завершены _____________________________________ (дата)

Отремонтированная        машина       или      оборудование      возвращена
владельцу _____________________________________ (дата)

Представитель предприятия-поставщика               Представитель владельца
(изготовителя, сервисной организации)
_____________________________________              _______________________
             подпись                                       подпись