(образец)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                 для награждения ведомственными наградами
         Министерства регионального развития Российской Федерации

                                                    _______________________
                                                      (субъект Российской
                                                          Федерации)
                                                    _______________________
                                                         (наименование
                                                    ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________
  имя,
отчество __________________________________________________________________
2. Должность, место
работы              _______________________________________________________
                        (полное наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     4. Дата
3. Пол _____________ рождения _____________________________________________
                                          (число, месяц, год)
5. Место
рождения __________________________________________________________________
             (республика, край, область, округ, город, район, поселок,
                                   село, деревня)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
                   (специальность по образованию, наименование учебного
                                заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.   Какими   государственными,   ведомственными,  региональными  наградами
награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний
адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж                        Стаж работы
работы        ______________________ в отрасли    _________________________
Стаж работы в данном
коллективе           ______________________________________________________
10.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Сведения в п. 10 соответствуют данным трудовой книжки

___________________________________________________________________________
                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

    М.П.

11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению:

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
                           (фамилия и инициалы)
собранием коллектива
или его советом      ______________________________________________________
                             (наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (дата обсуждения, N протокола)

Руководитель учреждения,                   Председатель собрания коллектива
      организации                                   или его совета
________________________                   ________________________________
       (подпись)                                       (подпись)
________________________                   ________________________________
  (фамилия и инициалы)                           (фамилия и инициалы)

М.П.

__ ________________ ____ г.

                               СОГЛАСОВАНО:

___________________________________________________________________________
      (соответствующая должность лица органа местного самоуправления)

________________________                   ________________________________
       (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

М.П.

                               СОГЛАСОВАНО:

___________________________________________________________________________
   (соответствующая должность лица органа исполнительной власти субъекта
                           Российской Федерации)

________________________                   ________________________________
       (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

М.П.

__ ________________ ____ г.