Приказ Минпросвещения России от 16.01.2019 N 17 "О реализации отдельных вопросов по временной передаче детей, находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.04.2019 N 54384)

                                   В орган опеки и попечительства
                                   от _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 Заявление
       гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
         о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,
                            в именительном падеже)
___________________________________________________________________________
                   (число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
        места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
    Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
                             ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
___________________________________________________________________________
   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,
     в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах
                   Российской Федерации, обучался(лась)
Номер телефона ____________________________________________________________
                                (указывается при наличии)
Сведения   о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте  уголовного
преследования:
┌──┐
│  │ не  имел  и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
│  │ свободы,  чести  и  достоинства личности, половой неприкосновенности и
│  │ половой  свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
│  │ населения  и  общественной нравственности, а также против общественной
└──┘ безопасности, мира и безопасности человечества
┌──┐
│  │ не   подвергался   и   не   подвергаюсь  уголовному  преследованию  за
│  │ преступления  против  жизни  и  здоровья, свободы, чести и достоинства
│  │ личности,  половой  неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,
│  │ против  семьи  и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
│  │ нравственности,  а  также  против  общественной  безопасности,  мира и
└──┘ безопасности человечества
┌──┐
│  │ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие
└──┘ преступления
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

┌──┐
│  │ прошу  выдать  мне заключение о возможности временной передачи в семью
└──┘ ребенка (детей)
┌──┐
│  │ прошу  выдать  мне заключение о возможности временной передачи в семью
└──┘ ребенка (детей)
     ______________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                          число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
Жилищные  условия,  состояние  здоровья  и  характер  работы  позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
      (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
       в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,
       о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание
        в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
                    на территории Российской Федерации)
___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

┌──┐
│  │ копия документа, удостоверяющего личность
└──┘
┌──┐
│  │ справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии
└──┘ инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,
     наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у
     (заключение  о  результатах  медицинского освидетельствования граждан,
     намеревающихся     усыновить     (удочерить),    взять    под    опеку
     (попечительство),  в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот и
     детей, оставшихся без попечения родителей) <*>

    Иные документы:
    1.
    2.
    3.

Бланк органа опеки
и попечительства

Дата составления акта

                Акт обследования условий жизни гражданина,
         постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
                       (при наличии), дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
Дата и место рождения _____________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
                      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________
___________________________________________________________________________
    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ____ кв. м, состоит из __________ комнат, размер каждой комнаты:
____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м, на __ этаже в ____ этажном доме.
Качество  дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) _______________________________
___________________________________________________________________________
Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
                        по отношению к гражданину)
Основания,  подтверждающие  право  пользования жилым помещением, срок права
пользования жилым помещением ______________________________________________
___________________________________________________________________________
  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): ________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий,
личных вещей ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На   жилой   площади  проживают  (зарегистрированных  по  месту  жительства
гражданина и (или) проживают фактически):

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
        (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи,
             особенности общения с детьми, детей между собой)
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные  данные  обследования  (в частности, состав, наличие детей с
указанием  возраста,  опыт  общения с детьми, взаимоотношения между членами
семьи,  наличие  близких  родственников и их отношение к временной передаче
ребенка  (детей)  в  семью;  опыт  временного  помещения в семью гражданина
других   детей;  наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и  навыков  в
воспитании  детей;  наличие  заключения  органа  опеки  и  попечительства о
возможности   гражданина  быть  усыновителем  или  опекуном  (попечителем);
сведения  о  прохождении  подготовки  лиц, желающих принять на воспитание в
свою  семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения родителей, на территории
Российской Федерации, психологического обследования гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
                         конкретных обстоятельств)
___________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование
_______________________________________   ____________   __________________
(уполномоченное должностное лицо           (подпись)           (ФИО)
органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

                                Заключение
           органа опеки и попечительства о возможности временной
          передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно
              проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
                      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Характеристика  семьи  (в  частности,  состав,  наличие  детей  с указанием
возраста,  опыт  общения  с  детьми,  взаимоотношения  между членами семьи,
наличие  близких  родственников и их отношение к временной передаче ребенка
(детей) в семью) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _____________________
___________________________________________________________________________
Наличие в документах, представленных гражданином _________________________,
                                                   (фамилия, имя, отчество
                                                        (при наличии)
обстоятельств,  препятствующих  временной  передаче  ребенка  (детей) в его
семью _____________________________________________________________________
            (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение  о  возможности  временной  передачи  ребенка  (детей)  в  семью
гражданина ________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
            (возможно/возможно без пребывания в жилом помещении
                 гражданина/невозможно с указанием причин)

_______________________________________   ____________   __________________
(уполномоченное должностное лицо           (подпись)           (ФИО)
органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)

                                      М.П.