Приложение 1 [к: Типовая форма договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе] - последняя редакция

Приложение N 1
к типовой форме договора
по предоставлению устройства
регистрации эмиссии субъектам обращения
лекарственных средств (нерезидентам),
утвержденной приказом Минпромторга России
от 11 февраля 2020 г. N 463

        Заявка Участника о предоставлении Оборудования по Договору
       по предоставлению устройства регистрации эмиссии с обществом
              с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

__________________________________________________________________________,
               (полное наименование иностранной организации)
от имени которого действует _______________________________________________
    (полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя,
 отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование
    представительства иностранной организации на территории Российской
   Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы)
          представительства иностранной организации на территории
   Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество
            (при наличии) руководителя иностранной организации)
на основании _____________________________________________________________,
            (правоустанавливающий документ или доверенность (их реквизиты)
просит  на  условиях  Договора  по  предоставлению  устройства  регистрации
эмиссии  (далее  -  Оборудование),  заключенного с обществом с ограниченной
ответственностью    "Оператор-ЦРПТ",   предоставить   Участнику   следующее
Оборудование:

N	Наименование:
1	Оборудование:
1	Устройство регистрации эмиссии

    - Адрес эксплуатации Оборудования: __________________________________.

    Реквизиты Участника:

Полное наименование иностранной организации
В лице (полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование представительства иностранной организации на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы) представительства иностранной организации на территории Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной организации)
Адрес в стране регистрации (инкорпорации):
Регистрационный номер в стране регистрации (инкорпорации):
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации):
ИНН:
ОГРН:
КПП:
Номер записи об аккредитации (для представительства иностранной организации):
Доверенность (номер, дата)


Адрес электронной почты:

                                                      УЧАСТНИК
                                          ____________________/___________/
                                          М.П. (при наличии)

Приложение 1.