Приложение 1. Типовая форма договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии субъектам обращения лекарственных средств (нерезидентам) на безвозмездной основе
Приложение 1.
Приложение N 1
к типовой форме договора
по предоставлению устройства
регистрации эмиссии субъектам обращения
лекарственных средств (нерезидентам),
утвержденной приказом Минпромторга России
от 11 февраля 2020 г. N 463
Заявка Участника о предоставлении Оборудования по Договору по предоставлению устройства регистрации эмиссии с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" __________________________________________________________________________, (полное наименование иностранной организации) от имени которого действует _______________________________________________ (полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование представительства иностранной организации на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы) представительства иностранной организации на территории Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной организации) на основании _____________________________________________________________, (правоустанавливающий документ или доверенность (их реквизиты) просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии (далее - Оборудование), заключенного с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику следующее Оборудование:
N
|
Наименование:
|
|
1
|
Оборудование:
|
|
Устройство регистрации эмиссии
|
- Адрес эксплуатации Оборудования: __________________________________. Реквизиты Участника:
Полное наименование иностранной организации
|
|
В лице (полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование представительства иностранной организации на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы) представительства иностранной организации на территории Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной организации)
|
|
Адрес в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
Регистрационный номер в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
ИНН:
|
|
ОГРН:
|
|
КПП:
|
|
Номер записи об аккредитации
(для представительства иностранной организации):
|
|
Доверенность (номер, дата)
|
|
Адрес электронной почты:
|
УЧАСТНИК ____________________/___________/ М.П. (при наличии)