Приложение 1. Типовая форма договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии субъектам обращения лекарственных средств (нерезидентам) на безвозмездной основе
Приложение 1.
Приложение N 1
к типовой форме договора
по предоставлению устройства
регистрации эмиссии субъектам обращения
лекарственных средств (нерезидентам),
утвержденной приказом Минпромторга России
от 11 февраля 2020 г. N 463 
Заявка Участника о предоставлении Оборудования по Договору
по предоставлению устройства регистрации эмиссии с обществом
с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"
__________________________________________________________________________,
(полное наименование иностранной организации)
от имени которого действует _______________________________________________
(полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя,
отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование
представительства иностранной организации на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы)
представительства иностранной организации на территории
Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя иностранной организации)
на основании _____________________________________________________________,
(правоустанавливающий документ или доверенность (их реквизиты)
просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации
эмиссии (далее - Оборудование), заключенного с обществом с ограниченной
ответственностью "Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику следующее
Оборудование:
|
N
|
Наименование:
|
|
|
1
|
Оборудование:
|
|
|
Устройство регистрации эмиссии
|
- Адрес эксплуатации Оборудования: __________________________________.
Реквизиты Участника:
|
Полное наименование иностранной организации
|
|
|
В лице (полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование представительства иностранной организации на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы) представительства иностранной организации на территории Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной организации)
|
|
|
Адрес в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
|
Регистрационный номер в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
|
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
|
ИНН:
|
|
|
ОГРН:
|
|
|
КПП:
|
|
|
Номер записи об аккредитации
(для представительства иностранной организации):
|
|
|
Доверенность (номер, дата)
|
|
|
Адрес электронной почты:
|
УЧАСТНИК
____________________/___________/
М.П. (при наличии)