Приложение 12.
Приложение N 12
к Административному регламенту 
Бланк организации
Исх. от __________________ 20__ г. Министерство промышленности и
N ___________________________ торговли Российской Федерации
Китайгородский проезд, д. 7,
г. Москва, 109074
Заявление
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное, (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического
лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя)
просит переоформить лицензию на ___________________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи 12
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
за N _______, предоставленной ____________________________ "__" ________ г.
(наименование лицензирующего
органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
статьи 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
Местонахождение заявителя _________________________________________________
Почтовый адрес заявителя __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием
работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
ОГРН _______, _____________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществляющего государственную регистрацию
ИНН ________, _____________________________________________________________
данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии
(отметить нужное):
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
|
|
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;
|
|
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.
|
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
___________________________________________________________________________
ФИО, контактные телефоны
Должность руководителя
юридического лица _________________________________________________________
М.П. (должность, подпись, инициалы, фамилия)
(при наличии)
